מרדר נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

בפניי תביעה קטנה אותה הגיש התובע נגד הנתבעת ביום 28/02/13. מדובר בתביעה חוזית ביטוחית לתגמולי ביטוח בסך 31,114 ₪, עפ"י פוליסת ביטוח תאונות אישיות שהוציאה לו הנתבעת, בגין תקופת אובדן כושר השתכרות זמני של 128 ימים.

עובדות והליכים (בסדר כרונולוגי עולה)

ביום 26/07/12 עבד התובע בעבודות חשמל בבניין ברמת-גן. במהלך עבודתו, ירד התובע במדרגות והחליק על קרסולו השמאלי.

ביום 16/08/12 הגיע התובע לבדיקה אצל מומחה לכירורגיה אורטופדית- ד"ר חבה גונן.

לאחר ביקורו אצל הרופא, שוחח התובע עם סוכן הביטוח, סיפר לו על התאונה וביקש ממנו לטפל בתביעה לקבלת הפיצוי המגיע לו מהנתבעת.

ביום 14/10/12 מילא התובע טופס הודעה על תאונה ושלח אותו בפקס לסוכן הביטוח. באותו יום נמסרה לנתבעת, לראשונה, הודעה אודות האירוע.

ביום 25/10/12 הנפיקה קופת החולים לתובע"תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה", חתומה ע"י ד"ר חבה גונןובה כתוב כי התובע לא יכול לעסוק בעבודתו או בעבודה אחרת במשך 90 ימים (26/07/12-23/10/12).

ביום 08/11/12 אושרו לתובע במסמך, 38 ימי מחלה נוספים, ע"י ד"ר חבה גונן(24/10/12-30/11/12).

ביום 27/11/12 ערך התובע מסמך, לבקשת סוכן הביטוח, בו מתוארת השתלשלות העניינים לאחר התאונה.

ביום 28/11/12 ביצע התובע עבודת חשמל מקצועית בתשלום בבניין מגורים.

במכתב מיום 29/11/12 מאת הנתבעת אל התובע, דחתה הנתבעת את תביעת הפיצויים שלו. וזוהי לשונו של מכתב הדחייה (בחלק הרלוונטי של הכתב):

"בהמשך לטיפולנו בתביעה, להלן תשובתנו:

הרינו לאשר קבלת דרישתך לפיצוי בדין אובדן כושר עבודה זמני.

באשר לדרישתך, כאמור לעיל, נציין כי בהתאם לממצאים אשר מצויים בחברתנו, בכל הנוגע לתקופה בה נטען על ידך כי אינך כשיר לעבודה, עולה כי עבדת בעבודתך כחשמלאי ללא כל מגבלה.

למען הזהירות בלבד, נציין כי מהמסמכים הרפואיים עולה כי המדובר בפגיעה קלה, אשר לא הותירה מגבלות תפקודיות ולפיכך אין כל הצדקה לפיצוי מעבר לתקופת ההשתתפות העצמית כפי שנקבעה בפוליסה, דהיינו מעבר ל-7 ימים.

בהתאם לאמור לעיל, אנו נאלצים לדחות את תביעתך לפיצוי במסגרת פוליסה זאת".

משהנתבעת נמנעה מלשלם לתובע את הסכומים המגיעים לתובע, פנה התובע לעו"ד פרטי מטעמו על מנת שזה יפנה לנתבעת בשמו וידרוש את הפיצוי המגיע לתובע.

ביום 23/12/12 פנה עוה"ד אל הנתבעת במכתב, בו פירט את עילת התביעה בגינה מגיע פיצוי לתובע, כתגובה על מכתב הנתבעת הנ"ל מיום 29/11/12 בדבר דחיית תביעתו של התובע לפיצוי בגין אובדן כושר השתכרות זמני.

ביום 02/01/13 אישר המוסד לביטוח לאומי במכתב לתובע, כי פגיעתו מיום 26/07/12 הוכרה כתאונת עבודה, כאשר הפגיעה שהוכרה כתוצאה מהתאונה היא חבלה בקרסול שמאל. כן צוין במכתב כי התובע יכול לקבל החזר הוצאות ריפוי בגין הפגיעה באמצעות הפניית האישור מהמל"ל, לקופת החולים.